武汉市红十字会医院 伦理审查申请表

项目名称：

项目伦审编号（伦理委员会填写）：

A  研究相关信息

项目负责人姓名：

联系电话：                                                      

电邮：

本研究招募受试者人数：          

多中心试验：                

     c  是        c  否

拟研究时间

         年      月       日 至       年       月       日

研究项目来源（注明上级主管部门）

研究设计

(可多选)

口病例对照研究        口队列研究           口横断面研究

口非随机对照研究      口随机对照研究       口应用盲法

□其他：

B 简要描述研究背景和目的

C简要描述受试者的风险与受益：

C   主要研究者声明

我保证以上信息真实准确，并负责该项目全过程中的质量保证，承诺该项目数据真实可靠，操作规范，符合涉及人的研究伦理要求。该研究所使用的技术，符合国家卫生计生委相关规定。如有失实，愿意承担相关责任。

                          主要研究者（签字）：            日期：

                              科主任（签字）：            日期：

D    附件材料（附申请表后一并提交）

     1、研究方案                                              

     2、受试者知情同意书                                            

     3、其他                                                       

E    伦理委员会审核意见

经审查，该项目：

研究设计和方法                        □合理 □不合理

研究对象招募                          □合理 □不合理 □不涉及

研究参与者隐私的保护                  □有   □无     □不涉及

知情同意书是否充分、完整、可理解      □是   □否     □不涉及

                               主审委员（签字）：             日期：

                               主任委员（签字）：              日期：